InnovationsLOTSE

Von der Idee zum Medizinprodukt

DRG-System

Im deutschen Gesundheitssystem fließt das meiste Geld der Krankenkassen in Krankenhausbehandlungen. Da hierbei eine Vielzahl von Medizintechnologien Anwendung finden, ist die Vergütung der Betriebskosten im stationären Sektor von hoher Relevanz für die Medizintechnikindustrie. Eine genaue Kenntnis des Abrechnungssystems ist auch für die  Entwicklung neuer Medizinprodukte hilfreich, um schon von Beginn an die richtige Marktstrategie zu planen.

Grundsätzlich gilt: Seit der Umstellung des Vergütungssystems im stationären Sektor von einer Mischung aus tagesgleichen Pflegesätzen und Pauschalentgelten auf die fallpauschalen-basierte Erstattung über sogenannte DRGs (Diagnosis related groups) ist der Wettbewerbsdruck innerhalb der deutschen Krankenhauslandschaft gestiegen. Der damit einhergehende Kostendruck ist auch für Medizintechnikhersteller wahrnehmbar. Die Bereitschaft zu Einsparungen im operativen Einkauf der Krankenhäuser und Einkaufsverbünde erhöht zusätzlich den Preisdruck auf die Hersteller. Ein weiterführendes Verständnis der zugrundeliegenden Kostenkalkulation ist daher signifikant für eine erfolgreiche Produktpolitik im stationären Sektor.

Klinisch vergleichbare Patientengruppen werden zusammengefasst

Beim DRG-System handelt es sich um ein diagnosebasiertes Fallpauschalensystem, das für die Vergütung von Betriebskosten klinisch definierte Fallgruppen mit einem ähnlich hohen Ressourcen- und damit Behandlungskostenaufwand zusammengefasst. So werden aus rund 18 Millionen stationären Behandlungsfällen 1.200 Gruppen mit medizinisch-ökonomisch vergleichbaren Patienten (DRGs), denen jeweils ein Kostengewicht (Relativgewicht) zugeordnet ist.

Der DRG-Katalog, der die abrechenbaren DRGs auflistet, unterliegt einer jährlichen Novellierung durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK). Als Gesellschafter des InEK fungieren die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG), der Spitzenverband der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sowie der Verband der privaten Krankenversicherungen. Die jährliche Novellierung erfolgt auf Grundlage von fallbezogenen Kostendaten, die von sogenannten Kalkulationskrankenhäusern übermittelt werden (Teilerhebung), sowie Leistungsdaten. Im Jahr 2014 haben 252 Kalkulationskrankenhäuser. insgesamt 3,7 Millionen auswertbare Fallkostendatensätze geliefert.

Durch dieses System erfolgt die Erstattungshöhe der realen Kostenentwicklung mit einer Verzögerung von zwei Jahren. Dies erhöht den ökonomischen Druck auf die Krankenhäuser und steht in engem Zusammenhang mit dem finanziellen Spielraum für den Einkauf von Medizinprodukte.

Leistungsbeschreibung der DRG über Diagnosen und Prozeduren

Der DRG-Katalog listet aktuell 1.200 DRGs. Die Leistungsbeschreibung der DRGs erfolgt im Wesentlichen über die Klassifikation von Diagnosen und Prozeduren.. Sie bilden damit das vollständige Leistungsspektrum deutscher Krankenhäuser ab. Da Medizinprodukte eine medizinische Prozedur am Patienten initiieren oder unterstützen, ist die Klassifikation von Prozeduren und ihre Abrechnung über das DRG-System von besonderer Bedeutung für Medizintechnikhersteller.

Mehrere Faktoren beeinflussen Vergütung

Jeder DRG ist ein bestimmter Faktor, das sogenannte Relativgewicht, zugeordnet. Das Relativgewicht und damit die Erstattungshöhe hängen vom Schweregrad eines Behandlungsfalls ab. Um die Höhe der Vergütung zu bestimmen, wird das Relativgewicht mit dem Landesbasisfallwert (LBFW) multipliziert. Der Landesbasisfallwert (LBFW) ist ein fixer Erstattungsbetrag, der jährlich auf Landesebene neu verhandelt wird. Er kann vom Bundesbasisfallwert abweichen.

Vergütung einer Beispiel-DRG:

 

DRGRelativgewichtLandesbasisfallwert BerlinKrankenhausentgeltUntere GrenzverweildauerObere Grenzverweildauer
I05A3,1353.190,8110.003,194 Tage30 Tage
I05B2,8033.190,818.943,843 Tage20 Tage

 

 

Die Krankenhausverweildauer eines Patienten im Krankenhaus beeinflusst zusätzlich die Kostenhöhe. Im DRG-Katalog wird für jede DRG eine obere und untere Grenzverweildauer (OGVD und UGVD) definiert. Bei Überschreiten der OGVD gibt es zwar einen Aufschlag auf das Relativgewicht, um höhere Kosten abbilden zu können. Diese stellt jedoch – im Gegensatz zu den früheren tagesgleichen Pflegesätzen – keinen ökonomischen Anreiz mehr für die Krankenhäuser dar und wird zudem sehr genau vom medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) geprüft. Bei Unterschreitung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) wird das Relativgewicht verringert.

Unterschiedliche Kostenarten für Materialeinsatz von Medizintechnik

Eine Übersicht der für die Kostenträgerrechnung benötigten Kosten- und Leistungsdaten sowie der Methodik der DRG-Berechnung ist im Kalkulationshandbuch auf den Internetseiten des InEK zu finden.  Dabei wird das Kalkulationsergebnis je Behandlungsfall in einer einheitlichen modularen Struktur aufbereitet, indem die einzelnen Kostenmodule durch einen Kostenartenbezug sowie einen Kostenstellenbezug definiert sind. Daraus ergibt sich eine Matrixstruktur der Kosten. In dieser werden die Kostenarten, zum Beispiel Personal- oder Sachkosten, den verschiedenen Kostenstellen, etwa dem OP-Bereich, im Krankenhaus zugeordnet. Dementsprechend werden auch die für Medizintechnikhersteller relevanten Kosteninformationen für den Materialeinsatz von Medizintechnik je Behandlungsfall erfasst. In diesem Rahmen wird zwischen zwei Kostenarten unterschieden.

  • Sachkosten für Implantate und Transplantate: Sachkosten für Implantate und Transplantate (Kostenart 5) werden über eine Ist-Verbrauch-Einzelkostenzuordnung jedem einzelnen Behandlungsfall direkt und verursachungsgerecht zugeordnet. Eine Übersicht zu Artikelgruppen, die unter diese Sachkostengruppe fallen, findet sich im Kalkulationshandbuch. Die Bewertung für direkt zugeordnete Artikel erfolgt nach den Anschaffungskosten (Bruttowerte). Sind die Anschaffungskosten nicht verfügbar, erfolgt die Bewertung nach gleitenden Durchschnittspreisen. Für die Weiterentwicklung des DRG-Systems hat die Einzelkostenzuordnung eine hohe Bedeutung, da durch die verursachungsgerechte Zuordnung der Kosten für teure Sachgüter eine schärfere Unterscheidung der Fallgruppen nach ihrem Aufwand möglich ist. Darüber hinaus ist die Einzelkostenzuordnung Voraussetzung für eine differenzierte Betrachtung hoch spezialisierter und aufwendiger Leistungen im Hinblick auf eine gegebenenfalls festzusetzende separate Vergütung durch ergänzende Entgeltelemente (zum Beispiel Zusatzentgelte).

  • Sachkosten für den übrigen medizinischen Bedarf: Diese Kostenart stellt die zweite für Medizintechnikhersteller relevante Position dar. Innerhalb dieser Kostenart wird zwischen einer Ist-Verbrauch-Einzelkostenzuordnung (Kostenart 6b) und in einer Verteilung von Gemeinkosten nach verschiedenen Kalkulationssätzen (6a) differenziert.

    Im Rahmen der Ist-Verbrauch-Einzelkostenzuordnung werden zunächst die Kosten des jeweiligen Verbrauchsguts in eine separate Kostenart innerhalb der Kostenstelle gebucht, um anschließend für jeden Einsatz des Verbrauchsgutes einem Fall den wie folgt berechneten Kostenbetrag zugerechnet:

    Kostenbetrag je Fall = Gesamtkosten des Sachgutes in der Kalkulationsperiode / Gesamtzahl der dokumentierten Einsätze


Unter den Gemeinkosten werden Kosten für sonstigen medizinischen Bedarf subsummiert, die dem Kostenträger nicht verursachungsgerecht zugeordnet werden können. Hierzu zählen klassische Verbrauchsgüter wie beispielsweise Verbandsmaterial, Narkose- und sonstiger OP-Bedarf. Diese Gemeinkosten werden den Kostenträgern über eine Kostenstellenrechnung und mit Hilfe von Kalkulationssätzen für Bezugsgrößen zugerechnet.

Überblick über Medizintechnik-Sachkosten beim InEK

Für Medizintechnikhersteller sind Kenntnis und weiterführendes Verständnis dieser Kostenmatrix signifikant für eine erfolgreiche Produktpolitik im stationären Sektor. Die fallbezogenen Kostendaten werden jährlich, nach der Kalkulation des neuen DRG-Entgeltkatalogs, in einem sogenannten G-DRG-Browser veröffentlicht. Medizintechnikhersteller haben dadurch die Chance, sich einen Überblick über die Kostenstruktur von medizintechnischen Sachkosten zu verschaffen. Im Rahmen der Weiterentwicklung des DRG-Katalogs veröffentlicht das InEK zudem umfangreiche Begleitliteratur, etwa zur Kalkulation von Fallkosten.

Bedeutung von OPS-Kodes für die Erstattungsfähigkeit

Aufgrund des Verbotsvorbehalts im stationären Sektor darf grundsätzlich jedes Medizinprodukt mit CE-Kennzeichnung im Krankenhaus verwendet werden, solange es nicht explizit vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ausgeschlossen ist. Damit ist das Produkt erstattungsfähig. Sofern das Produkt einem OPS-Kode zugeordnet werden kann, es also bereits ein vergleichbares Produkt mit eben diesem OPS-Kode gibt, sind die durchschnittlichen Kosten eines Medizinproduktes auch bereits über DRGs abgedeckt. Dies ist jedoch nur der Fall, wenn die Kosten für das neue Produkt die kalkulierten Beträge der aktuellen DRG für Sachkosten an medizinischem Bedarf und/oder für Implantate nicht wesentlich übersteigen.

Mit InEK Browser OPS-Kode finden

Gemäß KHG Abs. 2 ist das InEK verpflichtet, die Daten der Kalkulationskrankenhäuser in geeigneter Weise zu veröffentlichen. Die Veröffentlichung für das kommende Jahr erfolgt jeweils im Dezember auf Basis der Kalkulation der Vorjahresdaten in einen G-DRG-Report-Browser. Dieser bietet damit die Möglichkeit, gezielt nach relevanten OPS-Kodes zu filtern.

Fazit

Im Rahmen der Forschungs- und Entwicklungsarbeit sollten Medizintechnikhersteller den Weitblick bereits auf die Erstattungsfähigkeit innovativer und neuartiger Medizinprodukte richten. Hersteller sollten sich von Beginn der Produktentwicklung an fragen, unter welchem OPS-Kode das in der Entwicklung befindliche Medizinprodukt nach erfolgter Zulassung zu subsumieren ist.

(1) Existiert ein entsprechender OPS-Kode, besteht die Möglichkeit, anhand der DRG-Kalkulationsmatrix, die Erstattungshöhe des späteren Produktes zu beziffern.

(1a) Reicht die Erstattungshöhe für einen wirtschaftlich erfolgreichen Markteintritt aus, sollten Forschungs- und Entwicklungsbemühungen intensiviert werden.

(1b) Ist die Erstattungshöhe für einen wirtschaftlich erfolgreichen Markteintritt nicht ausreichend, gilt es eine Entscheidung zu treffen:

  • Das neuartige Produkt weist keinen Zusatznutzen gegenüber dem Konkurrenzprodukt auf. Es sollte geprüft werden, ob die Forschungs- und Entwicklungsbemühungen ggf. eingestellt werden und damit vom Markteintritt abgesehen wird. Eine genaue Prüfung ist empfehlenswert. So können könne z.B. Verbundeffekte gegen die Einstellung der Forschungs- und Entwicklungsbemühungen sprechen.

  • Das neuartige Produkt weist einen Zusatznutzen im klinischen Alltag auf, ist aber nicht über einen OPS-Kode adäquat im DRG-System abgebildet. Es sollte eine neuer OPS-Kode beantragt werden. Dies geschieht durch zuständige Fachgesellschaften, Anwender (z.B. Krankenhäuser), Verbände und andere Institutionen (z.B. Krankenkassen) aber auch Hersteller beim Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Im Falle eines Antrags durch den Hersteller sollte bereits eine schriftliche Erklärung seitens der beteiligten Fachgesellschaften zur Unterstützung des Antrags vorliegen. Einsendeschluss ist jeweils der 28. Februar eines Jahres. Im Erfolgsfall prüft das InEK, ob eine kostenneutrale Erstattung über eine bestehende DRG möglich ist. Ist dies nicht der Fall wird bei entstehenden Mehrkosten ggf. ein DRG-Split durchgeführt. In eng begrenzten Ausnahmefällen, können die Vertragsparteien Zusatzentgelte vereinbaren, die ebenso im Fallpauschalen aufgelistet sind (§ 17b Abs. 1 KHG).

Im letzten Fall ist zusätzlich die Möglichkeit eines NUB Antrages zu prüfen, da ggf. eine zeitliche Finanzierungslücke bis zur Aufnahme eines Medizinproduktes in den DRG-Katalog in entsteht.

Die Experten

Prof. Reinhard Busse

Technische Universität Berlin

Dr. Cornelia Henschke

Technische Universität Berlin