InnovationsLOTSE

Von der Idee zum Medizinprodukt

Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS)

Die Leistungsbeschreibung der DRGs, welche für die Abrechnung im Krankenhaus verwendet werden, erfolgt im Wesentlichen über die Klassifikation von Diagnosen und Prozeduren. Sie bilden damit das vollständige Leistungsspektrum deutscher Krankenhäuser ab. Da Medizinprodukte eine medizinische Prozedur am Patienten initiieren oder unterstützen, ist die Klassifikation von Prozeduren und ihre Abrechnung über das DRG-System von besonderer Bedeutung für Medizintechnikhersteller.

Amtliche Klassifikation im stationären Bereich

Die Kodierung chirurgischer Eingriffe und anderer Behandlungsverfahren (genannt Prozeduren) erfolgt über den sogenannten Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS). Dieser stellt eine amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen im stationären Bereich und beim ambulanten Operieren dar.

Über den sogenannten OPS-Kode sind Behandlungen verschlüsselt, die für sich genommen eine abgeschlossene Maßnahme darstellen. So erfordert beispielsweise ein Verbandswechsel im Rahmen einer therapeutischen Maßnahme, der im Kode der Operation bereits enthalten ist, keinen eigenständigen OPS-Kode.

Krankheiten werden als Diagnosen über ICDs kodiert

Demgegenüber werden Krankheiten (genannt Diagnosen) durch die internationale, statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD) kodiert. In Deutschland wird die 10. Revision (ICD-10-GM) verwendet, welche an landesspezifische Gegebenheiten angepasst ist. Die ICD-10-GM enthält aktuell mehr als 13.300 endständige Kodes.

Neben patientenbezogenen Merkmalen (Geschlecht und Alter), Entlassungsart und Verweildauer spielen beide Klassifikationen – für Diagnosen und für Prozeduren –im Rahmen der DRG-Gruppierung eine wesentliche Rolle und haben eine hohe Relevanz für die Erstattungsfähigkeit eines Medizinprodukts. Die Kenntnis der DRG-Kodierung auf der Basis von ICDs und OPS-Kode ist für Medizintechnikhersteller von großem Vorteil, um bereits in der Produktentwicklung die richtigen Weichen und Marktstrategien erarbeiten zu können.

Systematik der DRG-Kodierung

Die Einstufung in eine DRG erfolgt durch den sogenannten Grouper, eine zur Kodierung von DRGs entwickelte Software, die im Ergebnis einen vierstelligen, alphanummerischen Kode ausgibt. Ausschlaggebend für die Zuordnung zu einer DRG sind primär

  • Hauptdiagnose,
  • durchzuführende Behandlungsprozeduren,
  • Nebendiagnosen und
  • der Schweregrad der Erkrankung.

 

Hauptdiagnosegruppe
(Major Diagnostic Category)
Medizinische ProzedurSchweregrad / Resoourcenverbrauch
A: Sonderfälle Prä-MDC01 - 39: operative EingriffeA = höchster Ressourcenverbrauch

B: (MDC01) Nervensystem

40 - 59: invasive EingriffeB = zweithöchster Ressourcenverbrauch
C: (MDC02) Auge60- 89: konservative BehandlungC = dritthöchster Ressourcenverbrauch
......... usw.
I: (MDC08) Muskel-Skelett-System und BindegewebeZ = keine Differenzierung

 

 

Der erste Buchstabe steht für eine der 23 Hauptdiagnosegruppen (Major Diagnostic Categories – MDC). Die Ziffer in der Mitte des DRG-Kodes klassifiziert den Krankenhausaufenthalt entsprechend der durchgeführten medizinischen Prozeduren, wobei über die Ziffern 01 bis 39 operative Eingriffe, 40 bis 59 invasive Eingriffe und 60 bis 89 konservative Behandlungen kodiert werden. Der Buchstabe an vierter Stelle des DRG-Kodes unterscheidet Behandlungsfälle mit ähnlicher Indikation und Behandlungsprozedur auf Basis des individuellen Schweregrades, wobei „A“ den höchsten Ressourcenverbrauch impliziert.

Eine DRG I05A gruppiert entsprechend Krankheiten und Störungen des Muskel-Skelett-Systems und Bindegewebes, die operativ behandelt werden und den höchsten Schweregrad aufweisen. Im DRG-Katalog wird die Fallgruppe als „Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrose, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schwerer Komorbidität“ definiert.

Bedeutung des OPS-Kodes für die Erstattungsfähigkeit

Hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit von Medizinprodukten ist die genaue Kenntnis des OPS-Kodes von besonderer Bedeutung für Medizintechnikhersteller.  Sofern das Medizinprodukt eine CE-Zertifizierung besitzt, es also laut Verbotsvorbehalt im Krankenhaus eingesetzt werden darf, und es einem OPS-Kode zugeordnet werden kann, es also bereits ein vergleichbares Produkt mit eben diesem OPS-Kode gibt, sind die durchschnittlichen Kosten eines Medizinproduktes auch bereits über DRGs abgedeckt. Dies ist jedoch nur der Fall, wenn die Kosten für das neue Produkt die kalkulierten Beträge der aktuellen DRG für Sachkosten an medizinischem Bedarf und/oder für Implantate nicht wesentlich übersteigen.

Einen OPS-Kode finden

In einem ersten Schritt ist zu überprüfen, ob das neue Medizinprodukt bereits im DRG-Katalog  über eine Behandlungsprozedur abgebildet ist. Dabei unter anderem zu schauen, ob das Medizinprodukt eine oder ggf. mehrere Prozeduren, die bereits einen OPS-Kode aufweisen, unterstützt oder initiiert. Dieser Prozess verlangt neben medizinischer Fachkompetenz eine weitreichende Kenntnis der bereits auf dem Markt befindlichen Medizinprodukte und deren klinischer Anwendung. Um die OPS-Kodes zu identifizieren und alle relevanten OPS-Kodes zu erfassen, empfiehlt es sich, mit Klinikern oder ggf. mit einem medizinischen Fachverband zu kooperieren.

Beispiel für relevante OPS-Kodes in Verbindung mit Hüftprothesen:

  • 5-820.00: Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: TEP: Nicht zementiert
  • 5-820.01: Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk: TEP: Zementiert

In welcher DRG wird ein OPS-Kode gegroupt?

Nachdem ein passender OPS-Kode identifiziert wurde, ist zu analysieren, in welcher DRG dieser OPS-Kode „gegroupt“ wird –  also auf welche Fallpauschale der OPS-Kode verweist. Diese Zuweisung findet sich in den vom InEK veröffentlichten G-DRG Definitionshandbüchern. In diesen sind alle OPS-Kodes und die jeweils zugehörigen DRGs aufgelistet.

Der OPS-Kode 5-820.00 wird in 17 verschiedene DRGs gegroupt:

  • Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne komplexen Eingriff, mit äußerst schweren CC (DRG: I05A)
  • Implantation einer Endoprothese an Huft- oder Kniegelenk (II) (DRG: I03-7)
  • Bestimmte endoprothetiscFFachgese Eingriffe am Hüftgelenk (Implantation, Wechsel, Entfernung) (I03-8)
  • Endoprothetische Eingriffe am Hüftgelenk (I03-11)
  • ...

InEK Browser: Gezielte Suche nach OPS-Kodes

Gemäß KHG Abs. 2 ist das InEK verpflichtet, die Daten der Kalkulationskrankenhäuser in geeigneter Weise zu veröffentlichen. Die Veröffentlichung für das kommende Jahr erfolgt jeweils im Dezember auf Basis der Kalkulation der Vorjahresdaten in einen G-DRG-Report-Browser.

Der Browser bietet die Möglichkeit, gezielt nach relevanten OPS-Kodes zu filtern. Die folgenden Informationen werden ersichtlich, wenn ein spezifischer OPS-Kode herausgefiltert wurde:

  • Alle DRGs, in denen dieser OPS-Kode gruppiert ist
  • Mittlere Kosten für Implantate/Transplantate je DRG im Datenreiter Kosten
  • Mittlere Kosten für Sachkosten für den übrigen medizinischen Bedarf (Einzelkosten und Gemeinkosten) je DRG im Datenreiter Kosten
  • Anzahl der Fälle je DRG
  • Arithmetischer Mittelwert der Fallkosten
  • Standardabweichung des Arithmetischen Mittelwerts der Fallkosten.

Fazit

Im Rahmen der Forschungs- und Entwicklungsarbeit sollten Medizintechnikhersteller den Weitblick bereits auf die Erstattungsfähigkeit innovativer und neuartiger Medizinprodukte richten. Hersteller sollten sich von Beginn der Produktentwicklung an fragen, unter welchem OPS-Kode das in der Entwicklung befindliche Medizinprodukt nach erfolgter Zulassung zu subsumieren ist.

(1) Existiert ein entsprechender OPS-Kode, besteht die Möglichkeit, anhand der DRG-Kalkulationsmatrix, die Erstattungshöhe des späteren Produktes zu beziffern.

(1a) Reicht die Erstattungshöhe für einen wirtschaftlich erfolgreichen Markteintritt aus, sollten Forschungs- und Entwicklungsbemühungen intensiviert werden.

(1b) Ist die Erstattungshöhe für einen wirtschaftlich erfolgreichen Markteintritt nicht ausreichend, gilt es eine Entscheidung zu treffen:

  • Das neuartige Produkt weist keinen Zusatznutzen gegenüber dem Konkurrenzprodukt auf. Es sollte geprüft werden, ob die Forschungs- und Entwicklungsbemühungen ggf. eingestellt werden und damit vom Markteintritt abgesehen wird. Eine genaue Prüfung ist empfehlenswert. So können könne z.B. Verbundeffekte gegen die Einstellung der Forschungs- und Entwicklungsbemühungen sprechen.

  • Das neuartige Produkt weist einen Zusatznutzen im klinischen Alltag auf, ist aber nicht über einen OPS-Kode adäquat im DRG-System abgebildet. Es sollte eine neuer OPS-Kode beantragt werden. Dies geschieht durch zuständige Fachgesellschaften, Anwender (z.B. Krankenhäuser), Verbände und andere Institutionen (z.B. Krankenkassen) aber auch Hersteller beim Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI). Im Falle eines Antrags durch den Hersteller sollte bereits eine schriftliche Erklärung seitens der beteiligten Fachgesellschaften zur Unterstützung des Antrags vorliegen. Einsendeschluss ist jeweils der 28. Februar eines Jahres. Im Erfolgsfall prüft das InEK, ob eine kostenneutrale Erstattung über eine bestehende DRG möglich ist. Ist dies nicht der Fall wird bei entstehenden Mehrkosten ggf. ein DRG-Split durchgeführt. In eng begrenzten Ausnahmefällen, können die Vertragsparteien Zusatzentgelte vereinbaren, die ebenso im Fallpauschalen aufgelistet sind (§ 17b Abs. 1 KHG).

Im Im letzten Fall ist zusätzlich die Möglichkeit eines NUB-Antrags zu prüfen, da ggf. eine zeitliche Finanzierungslücke bis zur Aufnahme eines Medizinproduktes in den DRG-Katalog in entsteht.

Die Experten

Prof. Reinhard Busse

Technische Universität Berlin

Dr. Cornelia Henschke

Technische Universität Berlin