InnovationsLOTSE

Von der Idee zum Medizinprodukt

Selbstzahlermedizin

Individuelle Gesundheitsleistungen/ Freie Gesundheitsleistungen

Selbstzahlermedizin ist der Bereich der ärztlichen Leistungen, die Ärzte ihren Kassenpatienten gegen Selbstzahlung anbieten können bzw. müssen. Die auch als Ergänzungs-, Komfort- oder Wunschleistungen bekannten ärztlichen und psychologischen Leistungen reichen über das vom Gesetzgeber definierte Maß einer ausreichenden und notwendigen Patientenversorgung hinaus und werden daher von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt. Bei den privaten Krankenkassen sind sie allerdings häufig als Analogleistungen abrechenbar.

Grundlage der Selbstzahlermedizin ist das 1998 vom Deutschen Ärztetag beschlossene Konzept der Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL). Dieser Beschluss wurde nötig, weil es Selbstzahlerleistungen in den Jahrzehnten davor bereits zahlreich gab (Atteste, Raucherentwöhnung, Eignungsuntersuchungen), ohne dass ausreichende rechtliche Grundlagen dafür vorlagen.

Neben wirtschaftlichen Aspekten spielte bei der kontinuierlichen Entwicklung der Selbstzahlermedizin vor allem die enorme Erweiterung medizinischen Wissens eine große Rolle. Mittlerweile beträgt die Halbwertszeit wissenschaftlicher Erkenntnisse in der Medizin fünf bis sechs Jahre. Das bedeutet einen Wissenszuwachs innerhalb von zehn Jahren um 300 Prozent. Nur ein Bruchteil davon findet sich als neue Leistung im Katalog der Gesetzlichen Krankenkassen wieder.

Das „Verbot mit Erlaubnisvorbehalt“ im ambulanten Versorgungsbereich – das bedeutet, dass medizinische Leistungen, die nicht im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abgebildet sind, im vertragsärztlichen Sektor nicht verordnet werden dürfen, solange der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dies nicht ausdrücklich erlaubt  – stellt für niedergelassene Ärzte eine große Hürde bei der Einführung von Innovationen dar. Im Gegensatz dazu können medizinische Leistungen außerhalb des EBM im stationären Bereich erbracht und vergütet werden , solange der G-BA diese nicht aus dem Katalog der verordnungsfähigen Leistungen ausgeschlossen hat – in diesem Zusammenhang spricht man von „Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“.

Allerdings haben vor allem das Internet und dessen unbegrenzter Informationsfluss einen Patiententypus hervorgebracht, der mit einem neuen kritischen Selbstbewusstsein und Selbstverständnis ausgestattet. Der „Patient 2.0“ ist über seine Krankheit sowie über sämtliche Behandlungsmöglichkeiten gut informiert. Umfragen zeigen, dass er durchaus willens ist, für medizinische Leistungen zu zahlen, sofern diese seinem hohen Bedürfnis nach Gesundheitsförderung dienen.

Auch die Erkenntnisse der personalisierten Medizin, eine permanent ansteigende Flut und Nachfrage bei Gesundheits-und Medizin-Apps und telemedizinische Lösungen in Diagnose- und Behandlungsstrategien (zum Beispiel Videosprechstunde) sprechen den an seiner eigenen Gesundheit stärker interessierten Menschen an. Unter dem Finanzierungsdruck des Gesundheitssystems scheint somit die Selbstzahlermedizin eine zunehmend wichtigere Rolle zu spielen. Innovation und Investition sind dabei die entscheidenden Leitmotive.

Rechtliche Grundlagen der Selbstzahlermedizin

Der Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ergibt sich aus unterschiedlichen Vorgaben, etwa dem EBM, dem Sozialgesetzbuch V (SGB V), dem Bundesmantelvertrag für Ärzte (BMV-Ä) oder den Richtlinien der Bundesausschüsse. Alle ärztlichen Leistungen sind nach § 16 BMV-Ä „ nach den Regeln der ärztlichen Kunst“ zu erbringen. Zusätzlich gilt für die GKV- Leistungen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 12 SGB V. Daraus leiten sich die Anforderungen an GKV-Leistungen ab: Sie müssen

  • wirtschaftlich
  • ausreichend
  • notwendig
  • und zweckmäßig

sein. Sie unterliegen somit einer Prüfung durch den G-BA, die häufig mehrere Jahre dauert, mindestens aber circa zwei Jahre aufgrund der verschiedenen Genehmigungsphasen.

„Die Notwendigkeit der Einführung einer Leistung in die GKV-Leistungspflicht kann nur unter Berücksichtigung des Nutzens der Leistung für das gesamte Kollektiv der GKV-Versicherten erfolgen. Dies muss sich nicht mit dem Nutzen der Leistung aus Sicht des einzelnen Patienten decken.“ (1)

Selbstzahlerleistungen unterliegen dieser Genehmigungspflicht nicht. Die Forderung der ärztlichen Berufsordnung, die Behandlung „nach der Regeln der ärztlichen Kunst“ (Anhang C der MBO Nr. 2 „Grundsätze korrekter ärztlicher Berufsausübung“) durchzuführen, bleibt allerdings bestehen. Neben speziellen Qualifikationsvoraussetzungen gelten zur Orientierung die Empfehlungen der Fachgesellschaften oder Leitlinien sowie medizinische Literatur oder zertifizierte Fortbildungen. Auch die Erfahrung des Arztes spielt eine Rolle, gleichermaßen der begründete und freie Wille des Patienten, wenn er eine Selbstzahlerleistung wünscht.

Die Grenzziehung zwischen GKV- und Selbstzahlerleistungen

Die Grenzen zwischen GKV- und Selbstzahlerleistungen sind durchlässig. Seit Bestehen des IGeL-Konzeptes sind zahlreiche Selbstzahlerleistungen in den EBM übernommen worden, beispielsweise die Früherkennung des Gestationsdiabetes oder das Hautkrebsscreening, zuletzt die Akupunktur bei bestimmten Indikationen. Zahlreiche andere wie homöopathische Behandlungen oder ambulante Ernährungsberatung bleiben Selbstzahlerleistungen. Innerhalb von Integrierten Versorgungsverträgen werden sie aber durchaus von Krankenkassen übernommen.

Manche Krankenkassen bieten typische Selbstzahlerleistungen aus Wettbewerbsgründen ihren Versicherten an (Sportcheck), andere übernehmen Kosten anteilig. Wieder andere zahlen für Selbstzahlerleistungen eine Jahrespauschale an ihre Versicherten. Manche ärztliche Leistungen, beispielsweise Schönheitsoperationen oder Gutachten, Atteste oder Eignungsuntersuchungen, können nicht von der Solidargemeinschaft getragen werden und bleiben Selbstzahlerleistungen.

Das Konzept der Freien Gesundheitsleistungen

Patienten haben einen hohen Informationsbedarf in Sachen Selbstzahlermedizin. Deshalb hat die Ärztliche Gesellschaft für Prävention und Gesundheit (ÄGGP) eine Online-Enzyklopädie zur Selbstzahlermedizin aufgelegt. Sie lehnt den Begriff „ IGeL“ ab und subsummiert unter „Freien Gesundheitsleistungen“ (FGL) alle dort gelisteten Selbstzahlerleistungen, die sich durch Transparenz, Standardisierung und Überprüfbarkeit auszeichnen.

Der Begriff „Freie Gesundheitsleistungen“ leitet sich aus der freien Wählbarkeit und der Freistellung von der Genehmigungspflicht ab. Die nach dem Wikipedia-Prinzip erstellte Liste führt ca. 450 Freie Gesundheitsleistungen auf, die von Experten beschrieben und von Vertretern von Fachgesellschaften überprüft wurden. Kommentare und weiterführende Informationen verschaffen dem interessierten Patienten einen guten Überblick und helfen ihm bei der Entscheidung, ob er eine Freie Gesundheitsleistung in Anspruch nehmen möchte oder nicht. Sie unterstützt auch die Ärzte zum Beispiel in der Darstellung des Leistungsangebotes und der Aufklärungspflicht. Sie differenziert die Freien Gesundheitsleistungen (FGL) in Leistungsbereiche – nach Fachgruppen und fünf Evidenzkategorien. Letztere umfasst nicht zu empfehlende FGL.

Litratur

(1)   Krimmel-Kleinken, MEGO 2011: MedWell Gebührenverzeichnis für Individuelle Gesundheitsleistungen, Hüthig Jehle Rehm, Landsberg, 2011

Der Experte

Dr. Norbert Panitz

Free-Med GmbH