InnovationsLOTSE

Von der Idee zum Medizinprodukt

Versorgungskonzept

Strukturierte Versorgungskonzepte rücken die medizinisch-pflegerischen Leistungserbringer sowie die Medizinproduktehersteller in den Fokus, um die ambulanten wie stationären Behandlungen sicher zu stellen und ihre Qualität zu verbessern. Versorgungskonzepte sind organisatorisch-prozessorientierte Strategien. Sie sollen das Zusammenspiel unterschiedlicher medizinisch-pflegerischer Leistungserbringer optimieren. Die Pläne sollen nicht nur die Arbeitsteilung zwischen den Anbietern, sondern auch die Finanzierung für den Versorgungsprozess alternativ gestalten. Dabei orientieren sich die Experten an den Indikationen oder an der Bevölkerungsstruktur. Vor allem im Bereich chronischer und verhaltensabhängiger Erkrankungen gewinnt die Dienstleistungsstruktur zwischen den unterschiedlichen Leistungserbringern an Bedeutung. Denn die Behandlungen der Patienten werden zunehmend komplexer. Medizinproduktehersteller müssen dies berücksichtigen.

Nichtübertragbare, verhaltensbedingte Erkrankungen (Non Communicable Diseases = NDCs), die von der Weltgesundheitsorganisation als chronische Erkrankungen eingeordnet werden, nehmen in allen Gesundheitssystemen der Industrienationen zu. Kernelemente sind die lange Erkrankungsdauer und in der Regel eine langsame Veränderung des Krankheitsverlaufs. Die vier wichtigsten Arten von nicht übertragbaren Krankheiten sind: Herz-Kreislauf-Erkrankungen (etwa Herzinfarkt und Schlaganfall), Krebs, chronische Atemwegserkrankungen (Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung – COPD) und Diabetes. Jährlich sterben 38 Millionen Menschen an NCDs. Drei Viertel der Patienten stammen aus Ländern mit niedrigem oder sehr geringem Einkommen (1).

Managed Care

Die ambulante und stationäre Behandlung chronisch kranker Patienten bedarf einer zunehmenden Arbeitsteilung zwischen Ärzten, Pflegekräften und weiteren Akteuren im Gesundheitswesen. Die Akteure können mit Hilfe des technischen Fortschrittes die medizinischen Kapazitäten neu organisieren. Die Komplexität der Versorgung ergibt sich einerseits aus der Zunahme aufeinanderfolgender Behandlungsschritte und andererseits aus den unterschiedlichen medizinischen Disziplinen. Deshalb gewinnen gesteuerte Versorgungsmodelle an Bedeutung.

Die Modelle unterscheiden vor allem hinsichtlich der Steuerungshoheit, die dem Versicherer zukommt. In Deutschland werden so genannte Selektivverträge zwischen Krankenkassen und Fachverbänden der Leistungserbringer ausgehandelt. Sie sind daher als Ergänzung zur üblichen kollektivvertraglichen Organisation des Gesundheitssystems zu betrachten und gegenwärtig nur eingeschränkt möglich (2). Zwischen den beteiligten Akteuren, Leistungserbringern, Krankenversicherungen aber auch der Industrie werden Vereinbarungen getroffen, wie das finanzielle und organisatorische Risiko getragen werden kann. Beispielsweise wird ein fixes Budget vereinbart. Es können auch Gewinn- und Kostenbeteiligungen vereinbart werden.

Managed Care versucht diese Komplexität von Behandlungen chronischen Krankheiten zu organisieren. Konstitutiv an diesen „gesteuerten“ Verträgen ist eine Neuformulierung der Beziehung zwischen Krankenversicherungen und Leistungsträgern. Diese Verträge orientieren sich an Qualitätszielen der Behandlung, der Patientenzahl und Anreizen für Leistungserbringer (3).

Zur Unterstützung der Abgrenzung der Software als Medizinproduktes können Sie den folgenden Entscheidungsbaum verwenden:

Gatekeeping

Die Versorgungssteuerung insbesondere in Managed-Care-Verträgen erfolgt über verschiedene Instrumente, die sowohl auf die Versicherten als auch auf die Leistungsanbieter wirken soll. Gatekeeping steuert die Leistungen, die Patienten in Anspruch nehmen und wirkt auf den Behandlungsweg, den sie einschlagen. Das heißt, es werden die freie Arztwahl eingeschränkt und Leistungsansprüche – etwa über eine Positivliste – festgelegt. Eine Strategie liegt etwa darin, dass ein Arzt im Kontext von „Primary Care“ als Lotse agiert. In Deutschland werden dafür die Hausärzte unter Vertrag genommen. Patienten müssen sie in diesem Fall konsultieren, bevor sie Fachärzte aufsuchen können. Bestimmte Behandlungen können nur durchgeführt werden, wenn ein zweiter Arzt die medizinische Notwendigkeit attestiert. Die Kostenbeteiligung eines Patienten liegt etwa bei 30 Prozent sofern er einen Arzt außerhalb dieses Vertragsnetzwerkes aufsucht. Capitation Systeme In Kombination mit Gatekeeping-Systemen werden finanzielle Instrumentarien, sogenannte Capitation-Systeme, genutzt. Zum einen setzen Krankenkassen Capitation-Systeme gegenüber den Leistungserbringern ein. Oder aber sie vereinbaren Selbstbeteiligungen, die die Versicherten im Fall einer Behandlung tragen müssen. Eine besondere Form ist die Nutzung finanzieller Anreize zur Verhaltensänderung (Bonus oder Malus): Die Gewährung von Rückvergütungen in Form eines Bonus oder zusätzlicher Betragsleistung des Versicherten in Form eines Malus werden eingesetzt, um das Inanspruchnahme-Verhalten der Versicherten zu lenken (beispielsweise ambulant vor stationär, günstigere Therapieformen).

Disease Management Programme

Disease Management Programme – kurz DMPs – werden initiiert, um eine Effizienzverbesserung von ganzen Gruppen von chronisch kranken Versicherten anzustreben. Im deutschen Gesundheitssystem haben DMPs das primäre Ziel, die Versorgungsqualität zu verbessern und die Versorgungkosten langfristig zu reduzieren (4).

Case Management

Eine Strategie für eine engere Vernetzung zwischen Patienten, Ärzten und Versicherungen ist Case Management. Es zielt auf eine verbesserte Behandlungsqualität und Patientenorientierung, dabei sollten die Behandlungskosten gleich bleiben oder im Idealfall durch eine verbesserte Prozessoptimierung reduziert werden. Eine primäre Steuerungsfunktion kommt dem Case Manager zugute. Er ist dafür verantwortlich, dass die Organisation einen qualitativ hochwertigen Behandlungs- und Betreuungsprozess leistet, wenn etwa Patienten aus der stationären in die ambulante Therapie entlassen werden. Zudem gibt es ein hausarztentriertes Case-Management. Dies bezieht sich jedoch nahezu nur auf medizinische Leistungen. Soziale und pflegerische Vernetzungsleistungen spielen in Deutschland im Gegensatz zu Skandinavien noch eine untergeordnete Rolle. Um Schnittstellenproblematiken in der stationären und ambulanten Versorgung zu überwinden, wäre es denkbar, Case-Management für systemübergreifende Budgets einzusetzen (5).

Medizinische Produkte in Versorgungskonzepten

Die Herausforderungen chronischer Krankheiten lassen die Schlussfolgerung zu, dass patientenorientierte Organisationsmodelle notwendig werden, um einerseits die zunehmende Komplexität und andererseits die wiederkehrende Notwendigkeit von diagnostischen und therapeutischen Lösungen organisatorisch abzubilden. Am Beispiel des Case Managements ist ersichtlich, dass eine verbesserte konzeptuelle Vernetzung der stationären und ambulanten Strukturen nötig ist, um eine umfassende medizinische Versorgung sowie pflegerische Betreuung zu gewährleisten.

Medizinprodukte können als Teil von Versorgungskonzepten wirken, wenn sie entweder den Prozesscharakter oder die Behandlung unterstützen. Vor allem im ambulanten Bereich bietet beispielswiese die Telemedizin Möglichkeiten, um Kapazitätsvorhaltungen zu „entörtlichen“ und gleichzeitig eine Prozessoptimierung zu erzielen. Aber auch elektronische Informations- und Kommunikationsleistungen in Form von Hotlines, Telesprechstunden, Videokonferenzen, Telemonitoring sowie Zweitmeinungskonferenzen können gewinnbringend eingesetzt werden, um das Arzt-Patientenverhältnis zu stärken.

Eine Studie von Hendricks soll als Beispiel für den Prozesscharakter dienen: Die Studie vergleicht ein Case-Management-Programm für Patienten mit einer Herzinsuffizienz mit dem einer Standardbehandlung. Als methodische Auswertung wurde ein Propensity-Score-Intervall-Matching anhand von 1202 Teilnehmern (Interventions- und Kontrollgruppe) durchgeführt. Die Daten wurden von einer großen deutschen gesetzlichen Krankenkasse zur Verfügung gestellt. Das Ergebnis zeigt in der Interventionsgruppe (Case-Management-Programm), dass weniger Hospitalisierungen und Rehospitalisierungen vorliegen als im Vergleich zur Kontrollgruppe (Standardbehandlung) (6,2 %/18,9 % versus 16,6 %/36,0 %; 0,0001/p = 0,04) (6).

Medizinische Produkte sind im Kontext dieser Versorgungsstrategien Teil einer Produkt-Dienstleistungsumgebung, die sich am Ziel einer längerfristigen Verbesserung der Versorgung orientiert (etwa das Kosten-Nutzen-Verhältnis aus Sicht der Patientenversorgung, reduzierte Krankenhaustage, geringere Wiedereinweisungsrate oder ähnliches).

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Der Experte

Prof. Jürgen Zerth

Wilhelm Löhe Hochschule Fürth