SVR Gesundheit : Aufbruch der Sektorengrenzen

Noch kurz vor der Sommerpause legten die Gesundheitsweisen ihr Gutachten „Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung“ vor. Damit ist die wissenschaftliche Grundlage für die angehenden Gesetzesänderungen in dieser Legislaturperiode auf dem Tisch.

Am Montag, den 2. Juli 2018, übergab der SVR Gesundheit dem Bundesgesundheitsministerium (BMG) das Gutachten „Bedarfsgerechte Steuererung der Gesundheitsversorgung“ .

„Oberstes Ziel muss das Wohl der Patientinnen und Patienten sein, nicht nur der gegenwärtigen, sondern auch der zukünftigen. Alle Versicherten müssen sich darauf verlassen können, dass ihnen im Krankheitsfall geholfen wird“, sagt Ferdinand M. Gerlach, Vorsitzender des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR Gesundheit). Am Montag präsentierte das Expertengremium sein neues Gutachten.

Zwei Kilo schwer ist das gedruckte Werk. Auf 784 Seiten besprechen die sieben Mitglieder die wichtigsten Baustellen des Gesundheitssystems – im Hinblick auf die Behandlungsqualität und die Finanzierbarkeit. Und sie plädieren für eine „bedarfsgerechtere Versorgung“ über die Sektorengrenzen hinweg. Denn es gebe trotz der Reformgesetze der letzten Jahre „Nebeneinander, Über-, Unter- und Fehlversorgung“, so Ferdinand M. Gerlach. Deshalb müssten die Mittel zielgerichteter und nachhaltiger eingesetzt werden. Fehlentwicklungen müsste mit einem Bündel von Maßnahmen entgegengesteuert werden. „Jeder Euro kann eben nur einmal ausgegeben werden.“

Die Sachverständigen mahnen an, dass die Gesundheitskompetenzen der Patienten gestärkt werden und sie besser durch das Gesundheitssystem gelotst werden müssten. Gleichzeitig müsse die Medizin aber auch kommunikativer werden, eine „sprechende Medizin“ ausbilden. Es gelte die Prämisse: „Die Selbstbestimmung des Patienten muss geachtet und gefördert werden.“  Zudem halten die Sachverständigen „abgestimmte Anreize“ zur bedarfsgerechten Weiterentwicklung des Angebots für „unverzichtbar“. Dafür müsse das Versorgungssystem insgesamt gestuft werden.

Triage über Telefon und Behandlungszentrum

Exemplarisch haben sich die Sachverständigen der Notfallversorgung gewidmet. „Wir sehen die Notfallversorgung als Eisbrecher oder Pilotprojekt für die sektorübergreifende Versorgung insgesamt“, sagt Ferdinand M. Gerlach. Sie ist wohl derzeit eine der größten Baustellen im Gesundheitssystem. Rettungsdienste und Notaufnahmen arbeiten am Limit. Lange Wartezeiten quälen Patienten. Das Personal ist überlastet. Die Behandlungsqualität leidet darunter – und das bereits seit Jahren.

Deshalb sei eine weitreichende Neuordnung erforderlich, so Gerlach. „Wir empfehlen eine sektorübergreifend koordinierte Notfallversorgung aus einer Hand.“ Demnach sollen künftig alle Bundesbürger über eine Rufnummer „einfach und schnell“ kompetente Ansprechpartner in sogenannten Integrierten Leitstellen (ILS) erreichen. Erstmals sollen auch Ärzte „qualifizierte Ersteinschätzungen“ am Telefon vornehmen. „Bevor der Patient überhaupt sein Haus verlässt, kann so unter Rückgriff auf aktuelle und leitliniengestützte Notfallalgorithmen der im Einzelfall beste, an die lokale Situation adaptierte Versorgungspfad festgelegt werden“, sagt Ferdinand M. Gerlach. Dadurch ließe sich dann die entsprechende Leistung aktivieren – etwa ein Rettungswagen, ein Hausbesuch eines  Bereitschaftsarztes oder ein Team, das sich um die Palliativpflege kümmere.

Über dieses neue System sollen auch Soforttermine in sogenannten Integrierten Notfallzentren (INZ) vergeben werden. Diese seien „Nahe einer Klinik gelegen und rund um die Uhr erreichbar“. Dort arbeiteten niedergelassene Ärzte und Klinikärzte Hand in Hand unter einem Dach. „Wir schaffen damit ausdrücklich keinen neuen Sektor, sondern einen sektorübergreifenden, integrierten Versorgungsbereich, der sich nach Paragraf 140a SGBV als ein Bereich besonderer Versorgung ausgestalten lässt.“ An einem Tresen würden gegenüber Kliniken „weisungsunabhängige Ärzte“ – sprich Ärzte der kassenärztlichen Vereinigung – die Patienten erneut nach Schweregrad und Dringlichkeit begutachten. „Je nach individueller Situation würden die Patienten dann von niedergelassenen Ärzten oder von Klinikärzten behandelt und gegebenenfalls auch stationär weiterbehandelt.“ Dabei solle die Zusammenarbeit über eine einheitliche, digitale Dokumentation ermöglicht werden. Zudem sollen Informationsportale helfen, den Patienten das gestufte System der Notfallversorgung zu erklären. Apps sollen die Nutzung der Notfallzentren erleichtern. 

Gerlach schätzt, dass allein der erste Schritt, die Telefontriage, die Notaufnahmen bereits um 20 bis 30 Prozent aller Fälle entlasten könnte. Diese Annahme fußt auf Erfahrungen, wie sie etwa Dänemark nach der Einführung eines derartigen Systems gemacht habe. Bereits im vergangenen Jahr lud der SVR Gesundheit zu einem Werkstattgespräch ein, in dem die Gutachter ihre Ergebnisse präsentierten und Handlungsoptionen mit Profis der Notfallversorgung diskutierten. Danach hätten die Sachverständigen „Feinjustierungen“ an ihrem Konzept vorgenommen. So sei die Trägerschaft des INZ abgeändert worden, sodass Kassen und Kliniken beide den Betrieb verantworteten. Nur der Tresen solle „interessunabhängig“ vom Krankenhaus betrieben werden. Auch müssten die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen künftig bei der Krankenhausplanung eine Rolle spielen. Für den Fall, dass die Patienten sich nicht über Telefon steuern ließen und weiterhin die Notaufnahmen verstopften, hätten die Experten auch einen Plan B. Dann nämlich sollten Gebühren für all diejenigen Patienten erhoben werden, die unangemeldet eine Notaufnahme aufsuchten – und eben kein akuter Notfall seien.

Die Vorhaltekosten für die INZs werden gestuft, ähnlich dem Dreistufensystem des G-BA für Notfallbehandlungen in den Kliniken. Zusätzlich werde es eine Pauschale für jeden behandelten Fall geben. Diese Vergütung sei, Sachverständigen Jonas Schreyögg zufolge, deutlich näher an den DRGs, als es bislang der Fall sei. Dadurch sollen die Anreize entfallen, Patienten stationär aufzunehmen.

Leistungsorientierte Finanzierung in den Regionen

Der SVR Gesundheit macht auch Vorschläge, wie die Krankenhausplanung und die Krankenhausfinanzierung zu reformieren seien. Dabei müsse „die bettenorientierte Planung durch eine leistungsorientiere Planung unter Berücksichtigung unterschiedlicher Versorgungsstufen und Versorgungsstrukturen, Medizintechnik und Personalausstattung ersetzt werden“, so Eberhard Wille, stellvertretender Vorsitzender des SVR Gesundheit. „Die Investitionsmittel der Länder reichen auch aufgrund des Überangebotes an Krankenhausleistungen nicht aus, um den Bedarf zu decken“, so Wille. „Der Rat schlägt eine differenzierte Monistik vor.“ Denn eine reine Monistik sei derzeit politisch nicht durchzusetzbar.

Die Investitionsmittel der Länder sollten durch einen stetigen Strukturfond ergänzt werden. „Künftig sollte der Strukturfond seinen Schwerpunkt in der Schließung von Krankenhäusern setzen.“ Der Bundesanteil sollte den Sachverständigen zufolge aus Steuermitteln und nicht aus Mitteln des Gesundheitsfonds getragen werden. Im Gegenzug solle der Bund bei der föderalen Krankenhausplanung in Bundesangelegenheiten eine „koordinierende Rolle“ übernehmen. Vor allem in bundeslandübergreifenden Regionen könnten so das regionale Überangebot und entsprechende Defizite abgebaut werden.

Grundlage für die Bedarfsermittlung könne neben dem Morbi-RSA und einem bundeseinheitlichen Basisfallwert auch eine prospektive Komponente mit Berücksichtigung der demografischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts bilden. Dabei sollten die Bedarfe sich weniger an den Arztsitzen und Krankenhausbetten, sondern an den zu erbringenden Leistungen orientieren. Zudem solle die Ambulantisierung stärker gefördert werden, so Wille. Künftig sollten gleiche Behandlungsleistungen ambulant wie stationär auch gleich vergütet werden. „Eine bedarfsgerechte Versorgung braucht ein sektorübergreifendes Vergütungssystem. Und dabei gilt das Prinzip, egal wo die Leistung erbracht wurde, gleicher Preis für gleiche Leistung.“

Und wie sollen die Vorschläge des SVR konkret umgesetzt werden? Um die ambulante wie stationäre Gesundheitsversorgung regional besser planen, strutkurieren und finanzieren zu können – eben auch über die Sektorengrenzen und Ländergrenzen hinweg – sollte es künftig regionale Gremien geben, mit ähnlichen Stimmverhältnissen wie der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) arbeite, so Wille. Diese Gremien sollten die Gesundheitsversorgung verantworten und ihre Finanzierung in den Regionen sicherstellen.

Flexibilisierung der Integrierten Versorgung

Der SVR Gesundheit äußerte am Montag auch Kritik an den seit 20 Jahren existierenden integrierten Versorgungsverträgen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. „Trotz einiger Fortschritte bei der Auflockerung zuvor verkrusteter Strukturen fällt eine Zwischenbilanz der integrierten Versorgung immer noch unbefriedigend aus.“ Es gebe noch zu wenige Gestaltungsspielräume für die jeweiligen Vertragspartner aufgrund von einengenden Reglementierungen – etwa die vorgegebene Rechtsform bei den Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) oder die eingeschränkte Anzahl an DMP-Programmen.

„Eine bedarfsgerechte Steuerung von Gesundheitsversorgung kann auch mit einem Abbau von Regulierung einhergehen“, sagt Wille. Der SVR Gesundheit glaubt daran, dass über die Aufhebung der unterschiedlichen Vergütung zwischen ambulantem und stationärem Sektor die spezialfachärztliche Versorgung „einen relevanten Beitrag zur Lösung der Schnittstellenprobleme an der Grenze zwischen ambulantem und stationärem Sektor“ leisten könne. Bislang seien die hohen Teilnahmeanforderungen eine Barriere und müssten kritisch überprüft werden. Zudem könnten Apotheken in integrierte Versorgungsverträge eingebunden werden, zu „selbstständigen Partnern gemäß Paragraph 140a SGBV“ gemacht werden. Überhaupt sollten Apotheken künftig mehr präventive Aufgaben übertragen bekommen und niedrigschwellige Gesundheitsangebote durchführen können – wie etwa Impfungen. „Gerade im Bereich der Prävention und in der gesamten Medikationsberatung könnten Apotheker einen wichtigen Beitrag leisten“, sagt Wille. Immerhin sähen sie 3,6 Millionen Menschen täglich.

Gerlach schätzt, dass noch in dieser Legislaturperiode damit begonnen wird, die Notfallversorgung umzubauen. Allerdings sei die sektorübergreifende Versorgung insgesamt ein dickes Brett. Mindestens zwei Legislaturperioden seien dafür notwendig. „Wir haben sehr klare neue Strukturen geschaffen. Die Vorschläge sind extrem weitreichend. Ich würde sogar sagen mutig.“ So gingen die Vorschläge zur Bildung von INZs wesentlich weiter als das Konzept des G-BA für die Notfallstufen der Krankenhäuser. „Wir sind optimistisch, dass dies umgesetzt werden kann, weil der Druck ausreichend hoch ist. Die Zustände in der Notfallversorgung sind so nicht mehr tolerierbar.“

Mehr dazu im Internet:

Gutachten „Bedarfsgerechte Steuerung der Gesundheitsversorgung"

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