Künstliche Intelligenz in der Medizin : Digitalisierung überrollt das SGB V

Es braut sich etwas zusammen in Digitaldeutschland. Auf der ConhIT scharren die Unternehmen seit 10 Jahren mit den Füßen. Das Fernbehandlungsverbot wurde dieses Jahr auf dem Deutschen Ärztetag gekippt. Und die gesetzlichen wie privaten Krankenkassen gehen mit ihren Patientenakten online. Und auch bei der Gematik läuft es mittlerweile. Aber es fehlen noch der politische Rahmen und das dazugehörige Kleingeld. Auf dem Hauptstadtkongress 2018 wurde das deutlich. Alle warten gespannt auf den kommenden Herbst, denn dann sollen die Strategien für die Umsetzung von E-Health im Gesundheitswesen und die Entwicklung von künstlicher Intelligenz (KI) vorgestellt werden. Und allen ist klar: Deutschland braucht einen gewaltigen Innovationsschub in Sachen Digitalisierung.

Künstliche Intelligenz hat großes Potenzial, das medizinische Fachpersonal zu unterstützen – etwa in der Diagnostik, in der Chirurgie oder in der Pflege.

Gerade erst war die Kanzlerin Angela Merkel (CDU) in der chinesischen Hightech-Metropole Shenghzen zu Gast und hat sich ein eigenes Bild von bahnbrechenden Innovationen in der Gesundheitswirtschaft machen können. Die Bundesrepublik liegt im Vergleich dazu weit zurück. Warum? Auf dem diesjährigen Hauptstadtkongress vergangene Woche wurde (wieder einmal) deutlich, wo es hakt und wo dringender Handlungsbedarf besteht.

Stichwort: Telematikinfrastruktur. „Wir tun uns schwer mit dem Paragrafen 291a des Sozialgesetzbuches V, die elektronischen Gesundheitskarte“, sagt Frank Ulrich Montgomery, Präsident der Bundesärztekammer. Und er meint damit konkret den Umgang der Selbstverwaltung mit dem Thema Digitalisierung. Der damaligen Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) sei ein „zentraler Webfehler“ unterlaufen. Schmidt habe das im Jahr 2004 verabschiedete Gesetz zu einem „Machtinstrument“ von Ärzten, Krankenkassen und Kliniken gemacht. „Die haben sich 12 Jahre um die Macht gekloppt und eine Milliarde Euro ausgegeben, anstatt ein vernünftiges System zu entwickeln.“  Es sei notwendig, aus diesem Machtgerangel um die Entwicklung der digitalen Infrastruktur für das Gesundheitswesen herauszukommen. Dem Bürger gehörten seine Daten. „Wir brauchen dafür vernünftige Speicherorte und vernünftige Zugänge – vom Versicherten selber gesteuert.“

Schnelle Datenautobahn für gute Medizin

Haben wir also viel Zeit verplempert für nichts? „Wie viel hätten die Patienten persönlich profitieren können, wenn die Forscher in den vergangenen 12 Jahren die gesammelten Daten über Erkrankungen hätten auswerten können? Vielleicht hätten wir für bestimmte seltene Erkrankungen bereits eine bessere Lebensqualität oder sogar Überleben erreichen können“, sagt Annette Grüters-Kieslich, Leitende Ärztliche Direktorin des Universitätsklinikums Heidelberg und der Medizinischen Fakultät Heidelberg. So entwickelt die Uniklinik gemeinsam mit dem Deutschen Krebsforschungszentrum (DKFZ) bereits personalisierte Therapien, um Gehirntumore von einzelnen Kindern zu bekämpfen. Es gehe um Möglichkeiten, die in der Medizin bereits angewendet werden können und dennoch würden sie nicht eingesetzt. „Wir wollen diese Dinge nicht gemeinsam verantworten.“ Die Entscheidungsprozesse müssten erheblich beschleunigt werden.

Noch deutlicher wird ein Berliner Mediziner und Unternehmer, der gemeinsam mit Jens Spahn ein Buch über die Digitalisierung des Gesundheitswesens geschrieben hat. „Wir haben Innovation verspielt“, sagt Markus Müschenich, Gründer und CEO der Flying Health Incubator GmbH. In Deutschland hätte sich außer den Start-ups keiner um Innovation gekümmert. Allerdings sei die investierte Milliarde Euro in die digitale Infrastruktur des Gesundheitswesens „eigentlich nicht viel Geld im Internetkontext“. Müschenich zufolge gebe es derzeit einen „kompletten Innovationsstopp“ und man gucke nur zu, was die anderen machten. „Wahrscheinlich sind eine ganze Reihe Menschen unnötigerweise in dieser Zeit bereits gestorben“, sagt Markus Müschenich. Dennoch habe die Telematikinfrastruktur durchaus eine Daseinsberechtigung. „Wenn wir eine digitale Autobahn hätten, wo man ganz schnell fahren und Innovationen ausprobieren kann, dann wären wir wieder da, wo wir in der Medizin in Deutschland waren. Wenn wir den Anspruch haben, gute Medizin zu machen, dann brauchen wir das. Wenn wir das nicht mehr wollen, ist das auch eine Entscheidung. Aber dann müssen wir die Medizin von außen einkaufen.“

Mehr Flexibilität jenseits der elektronischen Gesundheitskarte

„Natürlich brauchen wir die Telematikinfrastruktur. Natürlich brauchen wir ein sicheres Netz, Netzwerkverbindungen der Arztpraxen, Kliniken, der Pflegeeinrichtungen, aller, die im Gesundheitswesen tätig sind, damit wir mit diesem sicheren Netz tatsächlich auch die Anwendungen möglich machen“, sagt Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU). „Jenseits dessen braucht es aber mehr Flexibilität, jenseits dieser Karte.“ Immerhin gehe es nicht nur um das Netz an sich, sondern auch um die Frage, wie man da hinein komme und was in diesem Netz passiere. „Und da muss mehr möglich sein.“

Dabei gehe es nicht nur um die Versorgung von Patienten, sondern auch von gesunden Bürgern, eben um die Frage der Prävention. „Einfach soll es sein. Und es ist eben nicht einfach. Wenn man eine Karte, ein Kartenlesegerät und fünf Stöpsel braucht, bis man als Bürger an die Daten herankommt.“ Künftig müsse es auch eine Option ohne Karte geben. „Wir gestalten das oder wir erleiden das von außen. Die Angebote sind da oder kommen. Amazon. Google, Dr. Ed. Sie können sie alle aufzählen. Und in China passiert noch viel, viel mehr, von dem wir hier gar nichts mitkriegen, weil es immer nach innen gerichtet ist. Aber das wird nicht immer so sein.“ Spahn betont, das noch die Zulassung für die Datenautobahn definiert werden müsse: Interoperabilität müsse gegeben sein, Schnittstellenoffenheit müsse gegeben sein und bestimmte Anforderungen an den Datenschutz sowie die Datensicherheit müssten gegeben sein. Wer dies erfülle, erhielte dann auch die  Zulassung. „Und dann Innovation, Freiheit. Unternehmen, Menschen mit Ideen sollen Angebote entwickeln.“ Entscheidend sei, dass diese Angebote dann kompatibel sind und mit den Patientenakten kommunizieren können müssen, um die Daten austauschen zu können.

„Ich hoffe, dass die elektronische Gesundheitskarte in drei Jahren da ist und ich wünsche mir, dass diese Regierung und auch Jens Spahn dabei Erfolg hat. Wir werden alles tun, ihm zu helfen“, sagt Montgomery. „Allerdings weiß ich auch nicht, ob sich alle mit dem ‚wir‘ angesprochen fühlen.“ Montgomery bezweifelt, dass sich in der 19. Legislaturperiode und unter Merkel IV tatsächlich etwas bewegen wird – denn in zwei Jahren schalteten die Parteien von Regierung schon wieder in den Wahlkampfmodus. „Es ist im Grunde genommen peinlich, dass wir das alles noch nicht haben.“ Allerdings betont er auch, dass Deutschland bereits das beste Gesundheitssystem der Welt habe, „obwohl wir die ganze Zeit darüber jammern, was alles so schwierig und entsetzlich ist“. Es brauche einen gesellschaftlichen Konsens, die Digitalisierung „jetzt“ durchzuziehen und bei diesem Beschluss auch zu bleiben. „Wir verzetteln uns heute in kleinkarierte Streitereien. Wir brauchen schnelle, klare Abstimmungsprozesse. Und die Entscheidungen müssen dann auch durchgehalten werden.“

Qualitätsanspruch halten und Unternehmen fördern

Großes Problem ist die Finanzierung der digitalen Infrastruktur und die Refinanzierung von digitalen Innovationen auf dem ersten Gesundheitsmarkt. „Wir können nicht einfach so tun, als könnten wir das aus den Ärmeln schütteln. Wir brauchen dafür eine große Finanzierungsinitiative“, sagt Annette Grüters-Kieslich. „Wir brauchen politischen Willen, der sich auch gegen Strömungen in der Gesellschaft durchsetzen kann. Wir befinden uns mitten in einem Transformationsprozess der Medizin.“ Immerhin schuf der Hightech-Act von Barack Obama die digitale Infrastruktur in den Vereinigten Staaten. Insgesamt 38 Milliarden Dollar gaben die US-Amerikaner unter dem 44. US-Präsidenten dafür aus.

Auch Digital-Health-Experte Müschenich sieht erheblichen Bedarf an Investitionen, aber auch in der Einführung von Vergütungsmodellen für digitale Medizinprodukte. „Wir brauchen Digtialbudgets. Wir brauchen eine neue Vergütungslogik“, sagt Müschenich. Und diese sollte „verlässlich“ sein. Das Fernbehandlungsverbot sei vom Deutschen Ärztetag aufgehoben worden. Dadurch würden sich jetzt die Vertriebswege „rasant“ ändern. „Wir haben jetzt den Weg in die Versorgung geschaffen: digital vor ambulant vor stationär.“ Das habe Konsequenzen: Müschenich zufolge werden ein Drittel aller ambulanten Patienten aus den Arztpraxen ganz verschwinden – „aufgrund der Ada’s dieser Welt“. Ein Drittel der Patienten werden nur noch in bestimmte Praxen empfohlen – aufgrund ihrer elektronischen Patientenakte. Ein Drittel wird dann übrig bleiben und das „wird dann eine wunderbare Zeit für uns Ärzte, weil wir dann endlich das machen können, was wir wollen: die Patienten behandeln“.

„Allerdings müssen wir auch aufpassen, dass jetzt das Richtige passiert.“ Müschenich spricht von einem „Momentum“ in der Gesundheitswirtschaft. Deutschland habe durchaus einen Standortvorteil gegenüber den USA – und zwar gerade in der Frage der Behandlungsqualität. „In Deutschland müssen die Produkte besser sein als ein Arzt und wahnsinnig viele Studien durchlaufen.“ In den USA komme es vor allem auf den Preis an, weil eben alles so wahnsinnig teuer sei. „Wenn wir unseren Qualitätsanspruch halten und gleichzeitig auch die Unternehmen fördern, dann haben wir die Chance, wieder da zu sein, wo wir in vergangenen Jahren mit der analogen Medizin waren.“

Wenn wir unseren Qualitätsanspruch halten und gleichzeitig auch die Unternehmen fördern, dann haben wir die Chance, wieder da zu sein, wo wir mit der analogen Medizin waren

Dr. Markus Müschenich, Gründer und CEO, Flying Health Incubator GmbH

„Wir werden unseren Wohlstand nicht halten können, in dem wir bewahren. Wir werden unseren Wohlstand nur bewahren, in dem wir diesen Wohlstand immer wieder neu schaffen. Und der muss durch Innovation kommen. Die Primärwertschöpfung, die auch die Steuern abwirft, muss hier sitzen“, sagt Friedrich von Bohlen, Mitgründer und Mitgeschäftsführer der dievini Hopp BioTech holding GmbH & Co.KG. „Wir haben die Zeit nicht, Dinge auszudiskutieren, während andere sie bereits machen.“

Mittlerweile vergehe kein Tag, so Hirsch von Ada Health, an dem nicht ein Gesundheitsanbieter oder Investor aus China anrufe. „Bitte, bitte lasst uns treffen. Kommt nach China. Wir wollen Eure Technologie kaufen.“ Und jedes Mal würden die Summen größer. „Ich liebe Deutschland und ich finde es jammerschade, dass der Druck aus China mittlerweile so groß wird. Irgendwann klappen unsere Gesellschafter zusammen und sagen: ‘Weg damit.‘ Und dann ist die Technologie weg.“ Deutschland verfüge derzeit über die weltweit führende Diagnoseunterstützungs-Technologie. „Ich kann nur hoffen, dass wir so etwas in der Zukunft in Europa behalten und dass es nicht wieder nach Asien verkauft wird.“

Heißer Herbst der Strategien in der Hauptstadt

Das Kanzleramt entwickelt zurzeit eine KI-Strategie, um den Entwicklungsrückstand zu China und den USA aufzuholen. Ein wichtiger Punkt: Kleine und mittlere Unternehmen sollen Zugang zur KI-Technologie erhalten. Allerdings muss auch Jens Spahn in seiner verbleibenden Zeit als Gesundheitsminister vor allem bei E-Health ordentlich Gas geben – ansonsten „wird dat nix“, wie er selbst immer wieder gern sagt. Kommenden Herbst soll die E-Health-Strategie stehen. Diese soll die Digitalisierung des Gesundheitswesens umsetzen helfen. Darin dürften neben Investitionen in die ambulante wie stationäre Infrastruktur vor allem die Marktzugangsbedingungen und Marktzugangswege sowie die Erstattung im ersten Gesundheitsmarkt zentrale Punkte sein.

Wenn Du in diesem schönen Land nicht erstattungsfähig bist, kannst Du hier nicht wachsen.

Jens Spahn, Bundesgesundheitsminister

„Ich bezweifle, dass die rechtlichen Rahmenbedingungen für digitale Medizinprodukte innerhalb der Medizinprodukteverordnung der Weisheit letzter Schluss ist“, sagt Jens Spahn. „Das werden wir uns national wie europäisch noch einmal anschauen müssen.“ Spahn werde das Angebot des Bfarm für Start-ups und KMU ausbauen. „Mir ist das ein großes Anliegen. Kleine Unternehmen wollen einfach wissen, was für sie gilt, welche Regeln sie einhalten müssen, um als Medizinprodukt auf den Markt kommen zu dürfen. Die Unternehmen wollen sich gar nicht vor den Regeln drücken. Aber sie wollen verbindliche Aussagen bekommen und sich nicht durch große Behörden durchwursteln müssen.“

„Wenn Du in diesem schönen Land nicht erstattungsfähig bist, kannst Du hier nicht wachsen.“ Es müssten sichere und verlässliche Verfahren geschaffen werden. „Wir müssen einmal schauen, ob der G-BA oder ein anderer Weg dafür richtig ist, um in die Erstattungsfähigkeit zu kommen.“ Allerdings müssten die digitalen Behandlungsangebote sich genauso der Nutzenfrage unterstellen wie die anderen.

Offenen Fragen: Wem gehören die Daten? Wer überwacht die Algorithmen?

Problematisch bleibt die Frage der Rechtssicherheit der Algorithmen für KI in der Gesundheitsversorgung. Denn dahinter steckt jetzt schon viel Geld. „Wir dürfen nicht illegitime finanzielle Überlegungen mit in die Auswahl von Erkrankungen und von Therapien mit einfließen lassen“, sagt Frank Ulrich Montgomery.

Die Algorithmen basierten auf wissenschaftlichen Erkenntnissen und die müsse man verstehen, um letztendlich die Algorithmen verstehen zu können, so Annette Grüters-Kieslich. „Wenn ich mich als Arzt nicht mehr durch die Literatur fräsen muss, sondern auf einen Blick sehen kann: Was ist der Stand des Wissens? Dann muss ich aber verstehen, wie dieses Wissen eingeflossen ist.“ Nicht nur Mediziner, sondern alle Fachkräfte in Gesundheitsberufen müssten künftig neu denken, wenn molekulare und genetische Informationen in die Befundung durch KI mit einfließen werden. „Da sehe ich sehr wenig Bewegung in unserem Land“, sagt Grüters-Kieslich. Schließlich entstünden momentan völlig neue Berufe.

Allerdings werden wohl KI-Systeme in der Gesundheitsversorgung auch kaum auslernen können. „Der Mensch ist noch nicht verstanden. Und wird auch nie vollständig verstanden werden“, sagt Friedrich von Bohlen. Und das sei ein grundlegender Unterschied zu KI-Systemen, die beispielsweise Schach lernten und spielten. Denn das sei ein Datensatz, von dem man die Regeln abschließend kenne. Den Menschen und seine Erkrankungen vollständig zu kennen, sei nicht möglich. Es gebe daher immer eine Fehlerquelle. Trotzdem und gerade deshalb werden die Patientendaten immer mehr an Wert gewinnen. „Dies wird die Ökonomie des Gesundheitswesens stark verändern.“     

Es gebe bereits Start-ups, deren Geschäftsmodell es sei, Patientendaten an Hersteller zu verkaufen, so Müschenich. Die Unternehmen seien teilweise sehr hoch bewertet – bis an die Milliardengrenze.  „Wir müssen darüber nachdenken, ob die Patientendaten tatsächlich dem Patienten gehören. Sollte die Solidargemeinschaft dem Patienten es ermöglichen, seine Daten verkaufen zu können?“ Müschenich ist sich sicher, dass noch sehr viel über die „solidarische Finanzierung des Zustandekommens dieser Daten“ diskutiert werden wird.

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